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Instituto de defesa do consumidor vê pressão por repasse de custos a beneficiários

O setor de planos de saúde fechou 2022 com “sinais de recuperação” no último trimestre do ano, após prejuízos operacionais ao longo dos meses, de acordo com o relatório lançado na segunda-feira (24) pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), responsável por regular as empresas do ramo no país. A avaliação é rebatida pela Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), que representa os planos privados, e diz que “a conta não fecha” para as empresas se o reajuste anual de 2023 não for maior que o usual.

Segundo os números da agência, os convênios tiveram um prejuízo operacional de R$ 11,5 bilhões, ou seja, suas despesas com exames, consultas e procedimentos de beneficiários foram maiores que as receitas com as mensalidades. As altas taxas de juros do país, no entanto, alavancaram os ganhos dessas operadoras com seus fundos de emergência, o que compensou perdas operacionais. Com isso, o resultado do setor foi de um lucro líquido de R$ 2,5 milhões. Um “zero a zero”, segundo a ANS.

— Eu discordo totalmente. As operadoras são de saúde, não banco. As operadoras precisam, por determinação da regulação, ter reservas para garantir a solvência das carteiras. Quanto maior a operadora, maior a reserva. Há tamanhos e tipos de negócios diferentes, mas ele precisa ser lucrativo. E aí como operar no mercado de saúde, de risco, de cada vez maior imprevisibilidade, para ganhar dinheiro com aplicação financeira? Não faz sentido. Elas foram rentáveis pela taxa de juros, algo descolado do negócio principal — diz a advogada Vera Valente, diretora-executiva da FenaSaúde.

A ANS é a responsável por regular reajustes nos convênios individuais e familiares, valores que foram 15,5% e -8,19% em 2022 e 2021, respectivamente. Segundo Valente, de acordo com previsões da federação baseados nas fórmulas da agência, o reajuste para este ano deverá ser de 8,8%, valor que seria insuficiente para recompor o déficit na operação do setor. Na avaliação da advogada, “a conta não fecha” e cerca de 40% dos beneficiários da saúde suplementar brasileira hoje são clientes de convênios que operam no “vermelho”.

No Rio Grande do Sul, segundo números da agência, são 2,6 milhões de beneficiários de planos médicos no Estado e quase 86% desses são planos coletivos, a maior parte (70%) empresariais. Nesses casos, os reajustes são feitos diretamente entre os planos e as empresas, ou os clientes e as administradoras de benefícios, no caso dos planos por adesão.

A GZH, a ANS disse que o percentual de reajuste para o período entre maio de 2023 e abril de 2024 ainda está sendo calculado e será encaminhado para o Ministério da Fazenda. “Ainda não há, portanto, uma data definida para divulgação do índice”, disse em nota.

Repasse ao consumidor

Os resultados operacionais negativos, segundo Vera Valente, estão relacionados à retomada de procedimentos represados no período da pandemia, além da alta nos preços de insumos e medicamentos. Há também mais procura por consultas e exames, fenômeno que o setor ainda não sabe se é por conta do arrefecimento da covid-19 ou algo que veio para ficar. Além disso, a diretora-executiva da FenaSaúde afirma que terapias e medicamentos estão mais caros para os planos privados pagarem.

— Acho que quando vem essas discussões, como o rol exemplificativo, terapias com sessões ilimitadas, a sociedade deve ter consciência que isso sai do bolso de todos. A operadora de saúde administra os recursos de seus beneficiários e, como eles são limitados, ela deve fazer isso da melhor forma. Não é possível dar tudo a todos. Qual a limitação? A capacidade de pagamento das pessoas. Se pudéssemos reajustar de modo indeterminado, daria para dar coisas sofisticadas. O equilíbrio é o que as pessoas podem pagar e o que pode ser oferecido.  — diz.

Na avaliação da advogada Ana Carolina Navarrete, coordenadora do programa de Saúde do Instituto de Defesa do Consumidor (Idec), no entanto, o instituto acompanha "com preocupação" as alegações de prejuízos, que são vistos como uma desculpa para se preparar a opinião pública para reajustes elevados, sobretudo em planos coletivos, cujos valores não são regrados pela ANS. De acordo com a agência, apesar do “empate” em 2022, o setor teve lucros de R$ 18,7 bilhões em 2020 e R$ 3,8 bilhões em 2021. 

— Temos receio de que eventuais prejuízos do setor sejam repassados diretamente ao consumidor. Estamos saindo da pandemia que, enquanto teve muita gente quebrada, outros se saíram muito bem. Em 2020, teve uma economia histórica e o setor acumulou dinheiro. Uma de suas funções essenciais é a gestão de risco, inclusive de um ano para o outro. Antevê-lo e fazer a gestão das mensalidades dos consumidores. O que temos visto é uma discussão em que não há consenso entre o que diz o setor e o que diz a ANS, que indica que, embora haja alta taxa de uso do plano, o que é compreensível diante dos efeitos da pandemia, a rentabilidade financeira segurou. Essa é a posição oficial — afirma Ana Carolina.

De acordo com um estudo publicado em 2020 pelo Idec, os reajustes anuais de planos coletivos costumam superar os dos individuais. Naquele ano, por exemplo, enquanto o reajuste para os planos individuais foi de 8,14%, a elevação média aplicada pelos cinco maiores convênios do país aos planos coletivos foi de 11,28%. A tendência de aumentos superiores nesse tipo de mensalidade foi observada em toda a série histórica analisada, entre 2015 e 2020. 

— Para quem tem plano coletivo, o que recomendamos é sempre solicitar as justificativas para os aumentos. Perguntar porque o reajuste é nesse percentual. E não pode ter resposta tipo uma planilha ou fórmula. Eles têm de explicar objetivamente para que o consumidor entenda de onde vem o aumento. Se ele não está satisfeito, geralmente recorre à ANS e ela diz: o plano é coletivo e não regulo. Mas a agência precisa começar a regular eles também— diz a coordenadora do Idec.

A GZH, a ANS disse que "a discussão sobre o reajuste dos planos coletivos consta da Agenda Regulatória 2023-2025" da agência.

Como prevenir conflitos com planos de saúde

Algumas queixas relativas à cobertura ou a regulamentos de planos de saúde podem ser evitadas se houver maior atenção na hora de se assinar o contrato, segundo a advogada Mariana Diefenthäler. Além disso, quando possível, ajuda profissional é bem vinda, alerta a especialista. Do mesmo modo que quem busca um imóvel ou um seguro procura o auxílio de um corretor, a advogada orienta que os usuários busquem corretores de saúde, que devem estar cadastrados na Superintendência de Seguros Privados (Susep).

— Vem no contrato, mas é uma boa pergunta a se fazer ao corretor credenciado da seguradora que você for cotar, o tipo de atendimento do meu plano, se é ambulatorial e cobre exames, emergências, consultas e qual o prazo de carência — diz Mariana, que é presidente da Comissão Especial de Direito à Saúde da seccional gaúcha da Ordem dos Advogados do Brasil (OAB).

O prazo de carência é uma “quarentena” até que o usuário possa usufruir de seu convênio médico a contar da contratação. O prazo é de 24h para urgências e emergências, 180 dias para consultas, exames, internação e cirurgias e até dois anos para doenças e lesões pré-existentes à contratação, de acordo com a advogada.

— Também é importante ver a abrangência do plano, se a cobertura para atendimento é municipal, estadual ou nacional. Daqui a pouco o cliente reclama e quer judicializar, mas está lá no contrato que o plano cobre apenas no município — afirma Mariana.

Passo a passo para reclamações sobre operadores de saúde:

• Em caso de conflitos, o primeiro passo é procurar o Serviço de Atendimento ao Consumidor (SAC) de sua operadora de saúde, cujo atendimento é feito por telefone e deve ser oferecido 24 horas por dia
• Por lei, as reclamações devem ser resolvidas em até cinco dias úteis. Caso o retorno não seja satisfatório, o próximo passo é recorrer à ouvidoria do serviço, que terá um prazo de até sete dias úteis para uma resposta que contemple a demanda
• Caso, ainda assim, a demanda não seja solucionada, o usuário pode recorrer à ANS, que irá abrir uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), ou ao Procon, o órgão de proteção ao consumidor

Segundo a ANS, os usuários devem registrar reclamações nos seguintes Canais de Atendimento:

• Formulário eletrônico da Central de Atendimento ao Consumidor da ANS:
• Central de atendimento para pessoas com deficiência na audição: 0800 021 2105
• Disque ANS: 0800 701 9656. O atendimento telefônico gratuito está disponível de segunda a sexta-feira, das 8h às 20h, exceto feriados nacionais.

Já o Procon dispõe de uma rede de 84 unidades no Rio Grande do Sul. Os consumidores podem consultar qual a unidade de sua região.

Fonte: GZH

Foto: Guto Kuerten / Agência RBS